城乡居民医疗保险

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政策法规

乡居民医疗保险

一、城乡居民医疗保险参保及缴费

◆城乡居民医疗保险实行按年度参保缴费，正常缴费期限为每年9月1日至12月31日。

◆新生儿正常参保登记或参保缴费期限为出生90日及以内。

◆按规定应当享受居民医保个人缴费补助的困难人员，由各区人民政府组织统一参保、统一缴费。

二、逾期参保缴费的居民医保待遇享受期：

◆上年度在本市参保缴费的本市户籍居民，从缴费次月起享受当年余下月份的居民医保待遇。

◆非本市户籍居民和上年度未在本市参保缴费的本市户籍居民，从缴费次月起的第7个月享受当年余下月份的居民医保待遇。

◆出生90天后办理我市居民医保参保缴费（含免缴）的新生儿，从参保缴费次月起享受当年余下月份的居民医保待遇。

逾期参保缴费的居民，医保待遇不追溯。

二、城乡居民医疗保险待遇标准

◆持社会保障卡在全市定点医疗机构范围内选择就医

	金额	备注
起付标准（年度累计）	200元	社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室不设起付标准
支付比例	50%
年度支付限额	400元

◆符合生育政策的门诊产前检查医疗费用与普通门诊医疗费用合并计算，执行普通门诊有关规定；住院分娩（顺产、助娩产、剖宫产，不含流产）医疗费用由居民医疗保险基金最高按700元/次的标准支付。

◆大学生普通门诊由居民医保基金按照市人民政府确定的标准定额补助，高校科研院所按照支付比例不低于70%、年度支付限额不低于400元的标准，支付大学生普通门诊医疗费，具体办法由各高校科研院所制定，并报辖区社保经办机构备案。

三、门重门慢特病

序号	病种	城乡居民医保
		统筹基金支付比例		统筹基金年度支付限额
		普通居民医保	大学生	统筹基金年度支付限额
1	高血压三期（有心、脑、肾并发症之一的）	50%	70%	5600元
2	糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）	50%	70%	5600元
3	重症精神病（包括精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）	50%	70%	4000元
4	恶性肿瘤（含白血病）放化疗	50%	70%	45万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）
5	慢性肾功能衰竭需要做肾透析治疗	50%	70%	45万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）
6	肾移植术后抗排异	50%	70%	45万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）
7	肝移植术后抗排异	50%	70%	45万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）
8	慢性肾衰竭（尿毒症前期）	50%	70%	5600元
9	乙型肝炎的抗病毒治疗	50%	70%	20000元
10	丙型肝炎的抗病毒治疗	50%	70%	20000元
11	慢性重症肝炎、肝硬变	50%	70%	5600元
12	慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级及以上	50%	70%	5600元
13	慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的）	50%	70%	5600元
14	甲状腺功能亢进（发生了甲状腺毒症性心脏病的）	50%	70%	5600元
15	慢性再生性障碍性贫血	50%	70%	9600元
16	血友病	50%	70%	16000元
17	系统性红斑狼疮	50%	70%	4000元
18	类风湿关节炎（X线检查关节病变Ⅲ期及以上的）	50%	70%	4000元
19	系统性硬化病（达到皮肤病变硬化病期或萎缩期的）	50%	70%	4000元
20	强直性脊柱炎（出现“放射学骶骼关节炎”的）	50%	70%	4000元
21	帕金森氏病及帕金森氏综合症	50%	70%	4000元
22	血管介入治疗术后	50%	70%	5600元
23	心脏瓣膜置换术后	50%	70%	5600元
24	孤独症	50%	70%	4000元
25	脑性瘫痪	50%	70%	4000元
26	精神发育迟滞（伴精神障碍的）	50%	70%	4000元
27	重症肌无力（中度全身型及以上）	50%	70%	4000元
28	脑血管疾病后遗症（经影像学证实并且有严重神经功能缺损）	50%	70%	5600元
29	癫痫	50%	70%	4000元
30	冠心病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）、冠心病外科治疗术后	50%	70%	5600元
31	风湿性心脏病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）	50%	70%	5600元

◆门重门慢申报资料

1、本人社会保障卡的原件和复印件（大学生提供身份证原件和复印件）；

2、近两年在二级甲等以上医院治疗相关疾病的病历资料，包括：门诊病历、住院病历以及支持门诊重症诊断的检验报告、影像学检查报告、病理检查报告；

3、近期1寸或2寸证件照5张。

温馨提示：符合医保门诊重症规定的疾病均可申请，同时办理两种及以上门诊重症的，各个疾病支付限额不超过该病规定的限额，医保年度报销限额在最高的疾病限额基础上每增加一个疾病增加2000元。

◆门重门慢鉴定审批就医的流程

1、辖区医保经办机构受理参保人员申请后，参保人员持社会保障卡和密封的重症病历资料袋，3个工作日内到指定医院的医保办申请鉴定；

2、鉴定医院会在10个工作日内完成鉴定工作（病情复杂或存在较大争议的病例会延长3个工作日），并在3个工作日内将申报资料和鉴定结果移交到辖区经办机构；

3、辖区经办机构以短信的方式通知：审批通过的参保人员领取门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表》；审批未通过的，辖区社保处（分局）会书面告并退回申请资料。

4、参保人员须持社会保障卡、门诊重症专用病历和《武汉市城镇基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表》到申报时选定的定点医疗机构进行登记建档、就医。产生的门诊重症医疗费用，应由个人负担的部分，由本人与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，按照有关规定，由市医疗保险中心与定点医疗机构结算。

四、居保“两病”待遇标准

对未纳入门诊治疗重症（慢性）疾病保障范围，但需采取降血压、降血糖药物治疗的“两病”参保患者，降血压、降血糖的药物纳入门诊保障范围，政策范围内统筹基金支付比例为50%，高血压年度最高支付限额为360元，糖尿病年度最高支付限额为480元，参保人“两病”并发的年度最高支付限额为600元。关于“两病”统筹基金年度最高支付限额的规定，确定月度最高支付限额，即高血压月度最高支付限额为30元，糖尿病月度最高支付限额为40元，参保人“两病”并发的月度最高支付限额为50元。

◆居保“两病”申报就医流程

“两病”门诊用药实行基层医疗机构定点管理。符合条件的参保患者按照就近、方便的原则自愿选择1家医保定点基层医疗机构作为其用药保障的定点医疗机构。参保患者持二级及以上定点医疗机构开具的诊断证明等相关资料到选定的基层医疗机构办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续。基层医疗机构应为符合条件的参保患人办理建档手续，录入患者相关信息，并将诊断等证明等资料留存。

五、住院待遇标准

险种	项目	医院级别	居民医保
			起付线	支付比例
基本医疗保险	支付比例	三级	800元	60%
		二级	400元	70%
		一级及社区	200元	90%
	年度限额		支付额度15万
大额(病) 保险	起付标准		年度累计个人比例自付超过12000元
	支付比例		12000-3万	55%
			3-10万	65%
			10万以上	75%
	支付限额		30万

六、城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险如何转换

参保人员办理城镇职工医保停保手续后，中断缴费时间不超过3个月的（含3个月），按规定缴纳当年城乡居民医疗保险费的，从缴费次月起开始享受当年余下月份居民医保待遇。中断缴费时间超过3个月的（不含3个月），按规定缴纳当年城乡民民医疗保险费的，从缴费次月起第7个月享受当年余下月份的居民医保待遇。

七、现金报销申报资料

填报《武汉市医疗生育保险报销申报表》：可在武汉市医疗保障局网站“咨询报务－表格下载”下载。

1、医疗费用收据（发票）原件和医疗费用汇总清单原件；

2、门诊（处方）和住院病历资料，含出院小结、病案首面、长期医嘱、临时医嘱、手术记录和麻醉记录（手术病人提供）、检查报告单等；

3、社会保障卡复印件（大学生提供身份证复印件）；

4、申报医疗费用中涉及部分特殊药品（三定管理范围内）的须提供特殊药品申请（评估）表；

5、需将报销款划入本人指定银行账户的，须提供本人银行卡（借记卡1类账户）复印件（注明开户行全称）；

6、申报新生儿医疗费用的须提供监护人银行卡（借记卡1类账户）复印件（注明开户行全称）以及监护人户口或身份证复印件，如病历资料与参保信息不一致的，还须提供《出生医学证明》及母亲身分证复印件。

温馨提示：参保人在提供报销资料前，请先自留发票、费用清单及出院小结等相关资料复印件，以备以后使用。武汉市医疗保险中心及辖区医保经办机构自收到参保人员提交完整资料后15个工作日内将医保基金支付金额拨付到参保人预留的银行账户内，参保人员收到短信提示后可持本人身分证和社会保障卡（或收款银行卡）到收款银行柜台办理取款。参保人收到短信提示公表示武汉市医疗保险中心已将报销款向参保人员指定收款银行账户拨付，因银行需作账务处理，实际到账时间可能稍延后，参保人员可向收款银行查询。

关键词：

武汉市第三代医保卡，一卡通用

灵活就业人员社会保险（养老保险）